Prénom Nom
Adresse
Code postal-Ville
Adresse E-mail
Voyage : oui non
Sortie : oui non
A autoriser de se rendre de l’école à l’atelier et de l’atelier au domicile de la mère au domicile du père.
Droit à l’image : oui non
Droit à partager le film de l’atelier sur la chaine artnec1901 avec le serveur dailymotion : oui non
A autre je précise si besoin :(allergies au sucre au gluten) ………………………
Lieu, Date
Objet : autorisation parentale pour participer aux activités de Nature Expression et Création
Madame, Monsieur,
Je soussigné(e), (Prénom NOM), domicilié(e) au (adresse précise), agissant en qualité de (père, mère)
Autorise (mon fils, ma fille) (Prénom NOM), à :
Participer à une sortie sur la commune, à Landry.
A être photographié :oui non
A être filmé : oui non
A partager le film de l’atelier sur la chaine artnec1901 avec le serveur dailymotion : oui non
A se rendre de l’école à l’atelier et de l’atelier à la maison.
A autre je précise si besoin :(allergies au sucre au gluten) ………………………
Vous remerciant par avance de bien vouloir prendre en considération cet agrément,
Bien cordialement
Signature
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